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手术减压治疗保守治疗失败的大面积脑梗塞

     一例68岁的女性高血压患者因“突发跌倒伴左肢活动障碍17小时”由海盐人民医院诊断为：“右颞顶部大面积脑梗塞伴出血”后转来我院。患者既往有“高血压病、冠心病和心律失常”病史，来院时神志模糊，左侧肢体偏瘫。
      患者即刻收入我院ICU治疗，予以止血、脱水利尿、神经营养和对症支持等保守治疗并密切观察意识状况和神经系统症状体征变化。当日下午2时左右患者病情恶化，出现脑疝、右侧瞳孔散大、对光反射消失，左侧肢体偏瘫加重。复查头部CT显示右侧颞顶叶脑梗塞伴出血占位效应加重，中线左移达1.6cm。
      神经外科会诊后认为患者大面积脑梗塞伴梗塞灶出血病情恶化进展快、颅内病灶占位明显，进一步保守治疗凶多吉少；因此尽管患者年龄大，有高血压、冠心病等基础疾病，积极手术减压可能是患者唯一的生存机会。
      在与患者家属充分沟通后，患者家属最终同意接受手术治疗。在麻醉科的通力合作下，由神经外科费力副主任医师主刀实施了右侧大骨瓣减压术，术后患者脑疝症状即得到了有效缓解；在ICU的合作下，患者顺利渡过了肺部感染、严重的高钠和低钾血症（血清钠一度高达174mmol/L ）等并发症，住院6周后顺利出院。
     恶性大脑中动脉供血区脑梗塞约占缺血性中风的2%~10%，是临床治疗的难点之一，传统保守治疗的死亡率高达80%。尽管越来越多的临床资料肯定了手术减压在提高大面积脑梗塞患者救治存活率方面的突出效果，但是作为一种非传统的治疗手段，而且这些患者多为伴有不同程度基础性疾病的老年人，患者家属对存活患者可能遗留有肢体偏瘫等比较严重的神经功能障碍的顾虑不同程度影响了医患双方积极救治的意愿；因此，这一治疗方式尚未为神经内、外科医生和患者家属所广泛接受。
     我们认为，既然手术减压在提高大面积脑梗塞患者的抢救成功率方面效果肯定，尽管在治疗中会面临一定风险和增加工作强度，选择合适的病人推广手术治疗是一个神经外科医师义不容辞的责任。在神经外科季耀东主任的支持下，我们首先完成并发表了相关文献综述，随后多次与我院神经内科和内科急诊、ICU沟通，积极争取合适的病例。2009年完成了4例大面积脑梗塞患者的手术减压治疗，所有手术术前均由神经外科费力副主任亲自与患者家属沟通并主刀。4例患者的脑疝症状在术后早期就得到有效缓解，在ICU的通力合作下，救治成功率达100%，突出的手术治疗效果得到了兄弟科室和目前所有接受手术治疗的患者家属的肯定。 （脑外科）