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           用心写好病史，提高医疗质量

如何写好病史
  病史可以描述疾病的起因、变化；医生的诊疗步骤、思路；疾病的转归、结局。一份质量上乘的病史能反映诊治过程，并可作为今后类似病例的借鉴，正因为如此，病史的书写相当重要，它成为医院乃至卫生行业非常重视的要件。
前言：我是怎样书写病史的
  1. 我通常将病史的具体内容分成两部分，前半部分的主体是病人，主要书写病情的变化和相关的检验结果，经常一边写一边观察、询问病人，后半部分的主体是医生，就是对前半部分的分析和处理意见，边写边请教上级医师，我个人认为这样比较合理。
  2. 对于病情复杂、存在并发症的病例，我每天都记病程录，甚至一天多次记录、随时记录。当天的病史，当天完成。
  3. 每天整理病例，整理的同时检查病史，及时发现一些病史中的错误和遗漏，及时修改和补充，完善病史。
  4. 我将一般病史的书写时间安排在中午和下班前后，这其中有多方面原因。个人习惯，病房相对安静，干扰少。
  5. 我自己是个书法爱好者， 我把病史的书写当成书法作品来完成，要求做到整洁、美观。
书写病史的体会和想法
  A:重要性1.病例是对患者病情最真实的反映，同时也是对疾病治疗经过和结果最直接的表达。二者的结合体现出医院的医疗水平。
  2.病史是一份法律文件，在任何一件医疗事件中都占有重要的地位，一份高质量的病史，其重要性不言而喻，一字千金。
  3.病史同样是实习医师学习的一个层面，严谨、认真的书写病史，将为他们做出正确的指导，为医学后备人才的健康成长做出贡献。
  B写好病史应具备的条件1.目前的病例形式主要以手写和电子打印为主，本质相同，表现形式不同；语言的组织及专业知识的运用能力至关重要：（1）对语文的学习应该坚持不懈，通过阅读来掌握精炼的词汇和语句，做到对事物的描述简洁明了。（2）对于医学专业知识的学习永无止境，努力地使病史更加的专业化，通过不断地书写优秀的病史，能够使年轻的医生更迅速地成长。
  2建议病史工作者学习书法，这可以使手写的病史更加美观、整洁，提倡以练习楷书和行书，易于辨认和修改。练习书法还可以锻炼耐心和毅力，将书法的精髓融入医疗工作（包括书写病史）中将受益匪浅。
  3高质量的查房是住院医师写好病例的重要保证，这对主治和主任医师提出了较高的要求，希望上级医师“常查、细查”，详细解读病情，给出全面的分析及合理的建议。
  C怎样写好病史1.优秀的病例书写是建立在对患者病情及治疗充分了解的基础之上，询问病情和体格检查应详细、具体，不分时间、地点，应经常接触患者，及时发现细微的病情变化，做好记录和汇报。
  2病例如同一部纪录片，书写病例要做到真实，没有删减；为今后的治疗提供宝贵的经验和教训。
  3书写病史应及时，突出重点，避免出现流水账。做到不拖欠病史，不“复制”病史。
  结语：1.未来的病史将全面电子化，甚至音像化。但这只是反应形式不同，而对我们熟悉病人病情和应用正确医疗措施的要求并未改变，我们一样需要用心。
  2.“一心一意为病人服务”是我们医务工作者永不变更的指导思想。写好病史是最基础的工作，是医疗卫生事业发展的铺路石。
  3.医院等级评审在即，让我们用心写好病史，齐心协力，顺利通过评审。（周亮）