医院概况

近日，我院创面中心接诊了一位80岁的老人， 患者及家属本以为是一次简单的伤口换药，却未料此后的一个月经历几次生死大关。

就诊时患者足部照片

患者3月前无明显诱因出现左足第3足趾末端溃疡，以为是外伤后的小伤口，再加上疫情封控，一直在家自行换药。但伤口一直未能愈合，就诊半月前病情开始加重，整个第3足趾开始出现发黑，足底出现红肿，脓性渗出。

创面诊疗中心接诊时，老人并没有发热心慌胸闷不适，但是有糖尿病10余年病史，血糖控制情况不详。血管和创面中心李文强医生及蔡蕴敏伤口护理团队评估患者后考虑其为糖尿病性下肢坏疽，存在感染蔓延风险，有导致截肢，脓毒血症可能，严重时危及生命，向患者及家属告知病情：老人需要住院进行包括手术清创的综合治疗。在门诊予换药后遂积极完善核酸检查，并联系床位住院。

患者入院时即发现已有高热，体温39℃，足底红肿范围较前明显扩大，皮温升高，考虑感染加重。积极抗感染的同时，完善术前准备，打算进行手术清创，却不料心肌酶和心电图提示急性心肌梗死可能，心血管内科急会诊后考虑其急性心肌梗死，存在恶性心律失常，猝死可能，但当前感染严重，存在冠脉造影相对禁忌，暂予抗血小板，营养心肌治疗。考虑患者足底感染范围大，蔓延速度快，伴足坏疽，同时感染会加重心脏负担，恶性循环，故患者需需全麻下清创+截趾，但患者急性心肌梗死，为全麻禁忌，转运患者也存在风险，李小燕医生评估患者病情，与家属沟通后决定进行床旁局麻下清创+引流术。

术中见第四趾、足底至内踝大片皮肤，软组织，肌腱，筋膜坏疽，伴脓性分泌物，切除可见坏死组织及第四趾，打开脓腔引流，术后蔡蕴敏护理团队继续换药。同时积极抗感染，降糖，抗血小板，活血营养心肌治疗。患者体温下降，炎症指标，心肌酶逐渐下降。但第二天开始出现烦躁，胡言乱语，拔除输液管，监护管等不配合行为，考虑患者瞻妄状态（谵妄是指一组综合征，又称为急性脑综合征。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显。），在李姚,李文强住院医生陪护下完善头颅CT检查，神经内科会诊排除脑卒中，考虑感染性脑病。为更好的继续治疗，与奚春华护理团队配合，给予患者约束带、鼻饲等护理，配合适当镇静治疗，保证患者营养及治疗的顺利进行。

如此艰难治疗一周后，患者基础情况好转，但体温炎症指标仍有间断反复，白细胞下降趋势减缓，患者足底感染虽控制未能向上蔓延，但足部广泛干性坏疽，同时患者疼痛感明显。考虑患者足部深部组织坏疽伴感染，需要截肢控制感染，否则出现脓毒血症，危及生命可能。但患者急性心梗发作，存在麻醉禁忌，无法全麻手术，因此形成恶性循环。

如何打破恶性循环，是摆在医生面前的难题。在中山医院董智慧主任的支持下，血管和创面中心与心内科，麻醉科组成MDT团队，讨论后考虑目前感染相对控制，心电图及心肌酶变化趋势提示为亚急性心梗可能，可行冠状动脉造影，根据冠脉状态及心梗范围，评估全麻风险。但患者仍间断谵妄状态，术中可能不配合，必要时需要静脉麻醉甚至全麻，故造影中存在猝死，麻醉不能拔管等风险。随后团队立即与家属做行政谈话，家属表示理解，并积极配合。当日即行冠脉造影。幸运的是手术时患者意识清楚，配合良好，心血管内科潘力健副主任医师顺利的为患者行冠脉造影，提示冠脉闭塞段为远端细小血管，非支持性血管，不予支架植入，并可耐受一定时间的全麻手术。得知该结果后，团队立即当日再次与患者家属行政谈话，充分告知截肢手术及全麻风险，家属表示理解，并接受可能存在的风险，遂决定第二天全麻下行左足截肢手术，并预约术后ICU监护。

第二日，麻醉科徐威主任和钟江医生为患者实施气管插管麻醉，术中密切关注患者心功能情况。李小燕主治医生和李姚医生为患者行膝下截肢术，手术顺利，术中麻醉满意，生命体征平稳，时间约1小时，出血少于50ml。钟江医生考虑术后应激反应，疼痛可加重心脏负担，决定带管入ICU监护。经ICU邵义如副主任医生及护理团队的监护治疗后，患者顺利拔管,2天后转回普通病房继续治疗。再经过血管和创面中心医护团队的精心治疗和护理，患者神志逐渐清楚，炎症指标，心肌酶逐渐恢复正常，逐步拔出胃管，引流管，恢复自主饮食和活动，伤口拆线后于8月22日痊愈出院。

糖尿病足小贴士

糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，具有较高的致残率和致死率。

糖尿病足一旦发生感染，具有发展迅速，治疗困难的特点，同时糖尿病患者因糖尿病神经病变导致痛觉减退，往往会延误病情。疫情期间，糖尿病患者因活动少，饮食不规律等导致血糖升高， 糖尿病足患者明显增加。因此糖尿病患者足部检查和护理非常重要，糖友们应每日检查足部，避免外伤及烫伤，一旦发生足部伤口或溃疡，应积极寻求医学治疗。

糖尿病导致患者血管神经病变，可导致心，脑，肾脏等多器官病变，很多时候需要多合作共同治疗。同时糖尿病也是一种慢性疾病，患者是否严格遵守医嘱，家属是否配合也对疾病的诊治有较大的影响。本案例中，家属医护信任和理解医护人员，医患沟通顺畅，家属对患者的情绪的安抚等配合，也对疾病的治疗起到积极的作用。复旦大学附属金山医院设置糖尿病足MDT门诊，包含内分泌科，血管和创面中心，心内科，肾内科，麻醉科，骨科，为糖尿病足患者的诊治保驾护航。